21世纪经济报道 李致鸿

7月6日，在微信公众号投保了城市定制版惠民保险的张女士发现，这种保险产品比网上销售的同类产品要更划算。

近段时间，各地兴起惠民保险。这些惠民保险定价及保障定位依据于当地的实际医疗结算数据，与医保形成有效互补。业内认为，惠民保险作为一种“保本微利”的普惠性保险，能够更好地服务于多层次医疗保障体系建设。

定价依据当地医疗结算数据

今年3月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”这加速了惠民保险的爆发式增长。

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾对21世纪经济报道记者分析称，惠民保险的快速发展有三方面因素：政策鼓励，消费者的刚性需求，保险机构的合作创新。

具体而言，首先，随着国家医疗体制改革深化与扶贫政策的推动，各地政府陆续推出了一些惠民保险有关的政策措施，鼓励社会各类机构参与，因此保险机构（尤其国有保险机构）均有意愿和义务来支持国家和地方政策；其次，目前保险保障的覆盖广度和深度还远远不够，三线以下城市以及中低收入阶层的保障不足，在大病与意外等保险方面有刚性需求，但目前仍缺乏适合的产品和便捷的购买渠道；第三，随着互联网企业商业模式的创新，以及移动互联等技术的持续发展，针对下沉市场和普惠人群的新型保险商业模式愈发变得可行和具有想象力，因此大型保险公司的下沉地区机构和地方性保险机构也尝试通过与当地政府、医疗机构、社保局、互联网机构合作，探索新的产品、市场和商业模式。

事实上，惠民保险的精准定价及产品保障定位依据于当地的实际医疗结算数据。因此，在产品设计阶段，政府能协调医保、人社、信息数据部门共同参与课题调研，提供相应的数据统计支持是项目实施的重要先决条件。

对此，平安健康保险对21世纪经济报道记者称，定位城市定制的民生公益型产品，价格控制在百元以内，凸显惠民属性。同时，在产品条款上突破创新，无犹豫期和等待期、无需健康告知、不设年龄限制、缩短理赔时效、既往症赔付大数法则、责任免除同基本医保、标准医院扩至医保定点医院等。

泰康养老保险告诉21世纪经济报道记者，其设计的“星惠保”是根据长沙市基本医保保障缺口进行精准测算和定价的，只要是湖南省本级基本医疗保险、长沙市基本医疗报销或公费医疗保险的参保人员，处于在保状态的，不限年龄、不分职业，均可参保，实现从0岁婴儿到百岁老人全覆盖。按照50岁这一标准为界，“星惠保”分为两档缴费，50岁及以下保费48元/年，50岁以上保费138元/年。

“星惠保”突破了医保目录的限制，提供医保目录外的保障，实现医保目录内和目录外各2万元免赔额、80%报销、各100万保额。住院时投保人先行垫付医疗费，后期再向保险公司申请理赔。“星惠保”也对投保人的健康情况作了部分限制，但除8种特定疾病外，包括高血压、糖尿病等众多疾病的患者，都是允许“带病投保”的。

不仅如此，为方便大众投保，一般会开通线上投保渠道。平安健康保险表示，以2020年6月30日正式上线的“杭州市民保”为例，可通过微信公众号“杭州市民保”直接投保，6月30日-7月31日为正式投保期，所有保单在8月1日统一生效。投保完成之后可在公众号上查询订单。

北京妙医佳健康科技集团有限公司副总裁林俊峰对21世纪经济报道记者表示，惠民保险既可以支持基本医保降低大病、特药等方面的支出，与医保有效互补，进而实现控费用、降成本，也可以通过社保、商保合作形成有机可调的医疗费用管控机制。其作为基本医保的补充，主要针对医保外的药品和医保后医疗费用进行补偿，完全响应了2020年国家13部委联合发文《促进社会服务领域商业保险发展的意见》中第二点，提升商业保险机构参与医保服务质效的要求，也是对3月国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》的良好践行。

　对保险公司运营要求较高

目前，惠民保险在各地实际销售情况不一。北京工商大学保险专业副主任宋占军告诉21世纪经济报道记者，保险公司在前期参与城乡居民大病保险承办和城乡居民基本医疗保险经办的过程中，积累了丰富的社会保障经办管理经验，与地方政府建立了良好的合作关系。在健康保险市场竞争日益白热化的背景下，保险公司通过地方定制化产品，能够更好地满足消费者的医疗保障升级和健康管理服务，有助于保险公司进一步提升市场竞争力。惠民保险作为一种“保本微利”的普惠性保险，能够更好地服务于多层次医疗保障体系建设。

林俊峰指出，在这一过程中需要注意的是，惠民保险对参与项目的保险公司的运营要求较高。不难推测，经过一段时间的发展与运营之后，会有一部分保险公司因为运营能力不足被迫退出市场，也有部分保险公司不会涉足这个市场。市场最终属于能提供完善医疗服务和真正健康保障的保险公司。

对于惠民保险的发展方向，林俊峰认为，惠民保险的突破点或在于和健康管理的结合。例如，在慢病管理、用药服务等方面实现进一步的能力提升。在发展惠民保险的过程中，保险公司需要和医药服务及健康管理机构进行深度的合作，一方面惠民保险需要借力医疗管理机构（TPA）系统的医药服务网络，对患者进行初筛和引导就医，实现分级诊疗和患者管理，有效遏制医疗资源滥用，从源头实现控费。另一方面，惠民保险还需要配套建设医保智能风控系统，针对医疗保险基金使用中存在的风险进行大数据监控及AI反欺诈。只有这样，保险公司才能在“低保费高保障”的社商合作保险的道路上越走越宽。

周瑾指出，要围绕着政府和市场各方的痛点与需求，利用低成本高效率的科技手段，探索多方共赢的产品与商业模式。譬如，现在医疗体制改革等外部环境，使得医院的经营收益和效率目标，老百姓(90.940, -0.91, -0.99%)就医保障和便利性要求，以及商业保险机构业务转型和业务增长压力等因素交织在一起，所以在部分地区，通过多方合作，基于消费者信息共享，利用“互联网+”的医疗模式，打通商保和医保的支付手段，推出“处方外流”的模式，创新解决各方的痛点，这是很好的尝试。