瞿依贤

9月10日上午，71岁的广州市花都区花山镇儒林村村民陈荣新来到村卫生站测血压。

他在30多年前就患有高血压，10余年前又患上了糖尿病，今年8月中旬曾因胸闷、心悸在花都区人民医院就诊，被诊断患有冠心病和脑梗塞，目前病情稳定，需要在村卫生站定期取药治疗。

卫生站的医生邱华给陈荣新开了心血管药复方丹参滴丸，加上前一天开的降糖药阿卡波糖、高血压药物苯磺酸氨氯地平和银杏叶片，陈荣新带了两星期的药回家。

这一切，他只花了1元钱挂号费，而给陈荣新看病的这家花山镇卫生院，基层医生的年薪可达30万，超过了区里三甲医院同类科室医生的收入。

既降低了病人看病的支出，又提高了医生的收入。带来这一成果的是花都所采取的一系列医改措施，相较于以城市基层医改为方向的“罗湖模式”，“花都模式”更面向农村基层，在广大县域、城镇和农村地区展开。花都所带来的“一类财政供给，二类绩效管理”的模式也在广东省推行。

今年5月，国家医疗保障局和财政部下发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求各地建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。该通知特别提出，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，具体方案另行制定。

国家卫健委体改司副司长庄宁表示，广东省创造性地提出了该模式，有效解决了基层动力不足、活力不够等问题，为全国提供了良好的样板和示范。

1元钱看病

儒林村位于花山镇北部，是一个华侨村。记者在儒林村卫生站看到，这一面积约100平方米的卫生站，一共有6室1房1卫。

邱华既是卫生站的医生，也是负责人。她告诉记者，儒林村卫生站从2010年开始试点1元钱看病。目前卫生站配有国家基药目录中的206种药，还有100种中药，村民“足不出村”即可1元钱诊治一般常见病、多发病，这也引导了村民首诊优先选择村卫生站，改变了以往大病小病都往大医院跑的思维习惯。

卫生站使用卫生信息系统与上级单位花山镇卫生院实现了“互联互通”。统计数据显示，卫生站每日门诊人次约25人，2018年1-12月就诊4602人次，收到挂号费4602元，肌注费291元，使用药品和耗材费约166500元，减免群众医疗费约161500元。

跟陈荣新一样，79岁的村民罗汉滋也患有高血压和冠心病，现在偶尔会出现胸闷现象。9月10日，罗汉滋花了1元钱挂号费开了两星期的心血管药物倍他乐克、银杏叶片和复方丹参滴丸回家服用。

在基本的医疗服务之外，儒林村卫生站还会定期对村里像陈荣新和罗汉滋一样的慢性病患者进行随访，及时了解他们的病情变化，作出相应的健康指导。

从2008年起，花都区开始试点村民1元钱看病模式。村民在村卫生站看病，只需交1元钱挂号费，如需肌肉注射则再交1元钱注射费，药品及诊疗费全免就可解决日常的小病小痛和慢性病患者需长期服药的问题。

花都区卫健局医管科科长毛德新告诉记者，2008年开始试点后，免除的药品和诊疗费由新农村合作医疗支付，每年大约1500-2000万元。2016年以后，花都区医保归广州市统筹，免除的药品和诊疗费每年大约2000万元，其中医保支付500万元，财政兜底1500万元。

从2008年试点开始，截至2019年6月，花都区“1元钱看病”的就诊人次总计1055万人，给老百姓(69.070,-0.44,-0.63%)减负的药品和耗材投入大约为1.7亿元。“‘1元钱看病’并没有对医保造成负担，反而减轻了医保负担，因为未病先防、小病先治促进了分级诊疗，像高血压、糖尿病这类支出大的病就可以预防、尽早治疗，让并发症少出现或者晚出现，这样花费的医保资金更少，医保结余资金反而更多。1.7个亿对财政投入来说是小钱，这是花小钱办大事。”毛德新说，虽然没有具体的统计数据，但2008年至今，“1元钱看病”节省的医保资金肯定不止1.7亿元。

一笔8.2万元的绩效

与“看病难”对应的另一个问题，是基层医改始终无法绕开的如何乡村医生的收入，吸引并且留住人才。

邱华毕业于广西医科大学临床医学专业，2013年5月参加花都区卫健系统招聘考试，成为花山镇卫生院的一名在编医生，被分配到儒林村卫生站工作。村卫生站由花山镇卫生院统一管理，2014年她通过全科医生考核，现在是花山镇卫生院主治医师、儒林村卫生站站长。

“我2018年的年收入大概是税前25万。”邱华告诉记者，就在几年前，她的年薪还是几万元。

这跟花都区医改的另一项举措有关。2018年，花都区基层医疗卫生机构不再执行“收支两条线”的补偿方式，按照事业单位公益一类予以保障，收入分配按照事业单位公益二类管理和运行。

我国的事业单位分为公益一类、公益二类和公益三类。其中，公益一类是承担公共卫生及基层基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的单位或机构。二类则按照政府确定的公益服务价格收取费用，其资源在一定区域或程度上可通过市场配置。

花都区的“一类财政供给，二类绩效管理”举措在保障基层医疗卫生机构收入全额返还的基础上，允许基层医疗卫生机构从上年度收支结余部分中，自主确定提取比例用于增发奖励性绩效工资，将绩效考核情况与财政补助和工资总量直接挂钩。

以花山镇卫生院为例，副院长邱燕云对记者表示，从2018年开始，财政支持以2017年为基数，在此基础上如果卫生院有收支结余，结余部分的60%将下发给职工用于奖励，40%用于医院建设，“二类绩效管理的灵活性就在这里，医护人员工作的积极性都变高了”。

对此，花山镇卫生院主治医师徐信仪的感受特别明显：“接诊病人的数量、病人的满意度都成为我们考核的指标，以前每天看10几个、20个病人就觉得很累了，差不多了。现在的话，我看10几个、20个病人，但是别人看了四五十个病人，心里就会想，我有哪些方面需要改进。”

同科室的医生之间会比业务量，不同科室之间也会。徐信仪所在的中医康复联合病房，跟儿科一样，属于业务数据体现不明显的，“有一些科室业务很强，绩效也比较高，我们年终还有一次考核。接下来科室的人也会更积极工作”。

二类绩效管理除了在绩效工资总量里按照有关规定自主分配以外，还有重要的一项内容是“向临床一线和关键性岗位倾斜”。“儿科和中医康复病房都是卫生院的关键性岗位，”邱燕云说，“儿科比较苦、比较累，一个孩子可能需要几个医生照看，中医康复病房的老人也是。院里在分配绩效的时候会适当给一些倾斜。”

二类绩效管理带来的收入增长是明显的。“2016年我的年终绩效是4万，2017年大概是5万多，去年我拿了8.2万。”徐信仪带着笑意告诉记者，2018年她的年薪超过了30万元。这个数字高过三甲医院花都区人民医院同类科室一些医生的收入。

在毛德新看来，衡量一名基层医务人员的劳动支出不应单看医疗业务量，基层医务人员在提供基本医疗服务之外还承担了很多公共服务，而公共服务在数据上很难体现。

“花都模式”

2017-2019年，广东省各级财政投入500亿元用于基层医疗卫生服务能力建设，其中第一项就是加强农村三级医疗服务网基础设施标准化建设。花都区目前已基本建成“小病不出村、中病不出镇、大病不出区”的三级农村卫生服务格局，分级诊疗、首诊在卫生站已经落到实处。

2012年以来，花都区医疗卫生事业经费保持高速增长，从2012年的2.7亿元增加到2018年的12.2亿元，年均增长率为28.53%。

“花都模式”之下，区内就诊率接近90%。2018年花都区基层医疗机构业务量和占比大幅提高，实现收支结余2226万元。与此同时，花都区基层医务人员去年人均年收入为23.6万元，几乎是2010年的4倍。

在收入提高的同时，留住人才也是花都医改的目标。

从广州中医药大学毕业后，徐信仪在花都区人民医院经历了规培，2014年进入花山镇卫生院，现在已经是主治医师。她说留在基层医院实现了很多职业上的想法，“中医康复病房在院里成立不久，我们可以放开干。原来的ICU病房变成了住院部的治疗室，从上级医院下转的慢性康复期病人在这里进行后续治疗，费用也会更低”。

2018年，花都区将乡医编制全部并入镇卫生院编制管理，由镇卫生院统一日常管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升渠道等，同时建立乡医职责、绩效评估等12项工作制度，定期对乡医进行业务培训。留得住人才的同时也要让人才“上得去”。

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